kanıta dayalı tıp

• "hasta ile ilgili kararlarda, eldeki en iyi kanıtın, açık, özenli ve mantıklı bir biçimde hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek kullanılmasını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımdır"
  sackett dl et al. evidence based medicine: what is and it isn’t. bmj 1996, 312:71-2
  
  ingilizce'de evidence based medicine olarak adlandırılan bu kavramı biraz daha türkçe açıklarsak: her bir hasta ile ilgili karar verilirken her defasında halen geçerli en iyi kanıtların açıkça, dürüstçe ve dikkatle, mantığı ve sağduyuyu da kullanarak değerlendirilmesi yolu ile doğru tedavinin seçilmesidir.
  
  türkiye'de bir derneği bulunmaktadır: http://www.kanitadayalitip.org/
  daha ayrıntılı okumak isteyenler marmara üniversitesi tıp fakültesi'nin web sitesinden şu çok güzel sunuma ulaşıp yararlanabilirler: http://tip.marmara.edu.tr/ppt/kdt.pdf
  edit-ül muazzam: yukarıdaki bağlantıların ikisi de patlamış. yenileyebilirsem bir gün yenilerim. odin kerim.
• hekimlik sanatını rakamlar ve istatistiklerden oluşan başka bir bilime dönüştüren kavram. fakat mevcut durumda en güvenilir yol. en azından bir ilaç kullanılırken ne oranda işe yaramayacağı veya hastanın ne oranda yanıt vereceği bu sayede tahmin edilebilir olmuştur.
• bir hastalıkta kullanılacak ilacın faydalı olup olmayacağını anlamak için klinik çalışmalar yapılır. ilacın işe yaradığını gösteren çalışmalar yayınlanır. yaramadığını gösteren çalışmalar ise yayınlanmaz. yani bir ilaç başarılıysa bundan hekimlerin haberi olur ve klinikte kullanılır. yöntem iyi gibi görünüyor.
  
  ancak o yayınlanmayan çalışmalar nedeniyle çok büyük şeyler gözden kaçırılır. mesela bir ilaç üstünde yapılıp yayınlanan çalışmaların 36 tanesi ilacın faydalı olduğunu, 3 tanesi ise olmadığını göstermiş. buna bakılırsa ilaç faydalı olduğu için kullanımalı. ama kazın ayağı öyle değil. yayınlanmayan 33 tane başarısız, yani ilacın bir faydası olmadığını gösteren çalışma mevcut. bunlar yayınlanmadığı için özel ve hummalı bir araştırma yapmayan büyük çoğunluğun haberi yok. sonuç olarak, bir faydası olmayan hatta belki de zararlı olan bir ilacı içiyor olabiliriz.
  
  çözüm ne? başarısız çalışmaların da yayınlanması. bunlara erişimin kolaylaşması.
  
  yukarıda özetlediklerimle ilgili ayrıntılı bilgi şu ted konuşmasında.
• ben kanita dayali tibbin turkiye'deki tip fakultelerinde cok yetersiz ogretildigini dusunuyorum. kanita dayali tibbi bilgiden bahsetmiyorum; tibbin kanita dayali olmasi gerektigi nosyonu ogretilmiyor. mezun bir hekim, tamamen bu nosyondan uzak bir sekilde asistanlik yapiyor, sonra da ogrencilerine yine kanita dayali olmayan tibbi ogretiyor. bu bir zincir seklinde gidiyor.
  
  oncelikle, bence butun hekimler uptodate.com uyesi olmali. sebebini yazinin devaminda anlatacagim.
  
  simdi bize tipta fakultede anlatilan bazi seyler var. calistiginiz hastanede uzman hekimlerin, kidemli asistanlarin anlattigi seyler var. hangi uzmanlik alaninda olursaniz olun, tipta geleneksel metot, onlarin size anlattigi ve gosterdigi seyleri ogrenmeniz uzerine kurulu. ama her seyde oldugu gibi, tipta da ogrenmenin metodu degisiyor. degismesi gerekiyor.
  
  eskiden bu yontem sartti, osmanli doneminde hekimler kendini gelistirmek icin fransizca ogrenir, parise giderlerdi. orada egitim gorurler, kutuphanelerde kitap okurlar, o kitaplari ve ogrendiklerini not ederlerdi. sonra onlari geri anadoluya, istanbula getirir ve tip fakultelerinde ders notu yaparlardi. ogrencilere ogretirlerdi. cunku osmanlida tibbi arastirma avrupaya gore nispeten azdi. ama artik oyle degil. bilgiler elinizin altinda. universite kutuphanenize gidip istediginiz butun alanlardaki textbook'lari okuyabilirsiniz. veya benim gibi uptodate.com uyesi olup, textbooklara her an her yerden ulasma sansina sahip olabilirsiniz. bilgileri ogrenmek icin trenle 1 haftalik yolculukla parise gitmenize gerek yok. bu cok buyuk bir sans.
  
  peki biz bu sansi nasil kullaniyoruz? diyelim ki acil ilk sene asistanisiniz. ventrikuler yanitli atrial fibrilasyon geldi karsiniza, hiz 250/dk. hizi dusurmek icin ne vereceksiniz? metoprolol? verapamil? diltiazem? digoxin? hicbirini secemezsiniz. niye? cunku secimi siz yapmayacaksiniz, uzman veya kidemli asistan ne derse onu yapacaksiniz. onun bilgisinin insafina kalmis durumdasiniz yani. onun dogru bildigini kabul etmis durumdasiniz. cunku o bunu daha once gormus, tedavi etmis. biliyor yani. e peki o nasil ogrendi bunu? ona da kidemlisi ogretti. onun kidemlisine de zamaninda onun kidemlisi ogretti. bu sekilde uzayip gidiyor. peki soruyorum, diltiazemin metoprolole ustunlugu bulundu diyelim 10 sene once. bu calisma da pek cok farkli calisma tarafindan desteklenmis ve kanitlanmis olsun. o bahsettigim zincirdeki hekimlerin tek bilgi kaynagi her birinin kendi kidemli asistani ise siçtin. gercekten ya! sen, kidemlin, onun kidemlisi hepsi metoprolol veriyor. isin kotu tarafi, bunu sen de bu sekilde ogrendigin icin kidemlenince çömez asistanina yine bu sekilde anlatacaksin. peki niye bu fark edilmiyor?
  
  birincisi, kimse literatur takip etmiyor! literatur takip etmek zor bir is, textbooklarin ozellikle turkce cevirileri de bazen 4-5 sene geriden geliyor. o yuzden yukarida yazdim uptodate.com'u. reklam olsun filan diye asla degil, zaten amerika tabanli bir sirket benim ne alakam var? ama adamlarin ismi uptodate, yani her bilgiyi surekli guncelleyerek ilerleyen bir sisteme sahip kocaman bir tibbi data havuzu. ve dunyanin bircok yerinden farkli hekimler kontrol ediyor her makaleyi. atrial fibrilasyonda efsane guzel bir meta analiz yapilsa ve deseler ki "en iyi yontemin verapamil oldugunu bulduk", hemen o makale degisiyor o hafta. yani adamlar senin icin literatur takip edip senin okuyabilecegin gibi bunu yazmislar. yumusak doku enfeksiyonunda hangi antibiyotigi vermeliyiz? dozuna kadar, kac gun tedavi verecegine kadar, alternatif ilaclarina kadar yazmis adamlar. ve her bilginin bir kaynagi var. daha az yayinin destekledigi bilgilerin yanina (grade ııb, ııc) gibi seyler, daha kesin kanitli bilgilere de (grade ıa, b, c) gibi seyler yaziyorlar.
  
  bu hatali bilginin nesilden nesile aktarilmasinin fark edilmemesinin ikinci sebebinin de aslinda o bilginin inanilmaz yanlis olmamasi. yani atrial fibrilasyonda hizi metoprolol ile de kirarsiniz. ama hizi diltiazemle daha iyi kirmaniza ragmen, zaten metoprolol ise yaradigi icin acik bir hata oldugu belli olmaz. bu yuzden de fark edilmez..
  
  benim kidemlimin, uzmanimin yasinin benden buyuk olmasi, benden daha cok hasta gormus olmasi, onun o konuda daha iyi bildigi anlamina gelmez. bu yuzden asil bilgi kaynaginiz baska hekimler olmasin. ya textbooklari kullanin, ya da benim yaptigim gibi uptodate.com gibi klinik olarak inanilmaz yararli siteleri kullanin. kanita dayali tip yapin, "uzmana dayali tip" degil..
  
  edit: iki alttaki hekim arkadas kanita dayali tiptan bahsedip hizli ventrikuler yanitli af'de bisoprolol vermek istemis, diltiazem'in verilmemesi gerektigini filan iddia etmis. bu da burda dursun tarihe not dusulsun.
• fakültede hocalarım ve uzmanlarımdan öğrendiğim nosyon olup kendilerine saygı duyar, teşekkür ederim. kanıta dayalı tıp son derece önemlidir ancak pratiğin geniş bir şekilde bu tarzda olabilmesi için asıl önemli olan yabancı dildir. bu nedenle ben kendi adıma anadolu lisesi sonrası ingilizce tıp tercih ettim ve orjinal dilinde textbook okuyup literatürü rahatlıkla takip edecek medikal ingilizceyi de günlük ingilizceme ekledim. oysa mezun olduğum okulda ingiliz askeri atfıyla bize "kırmızı urbalılar" denerek alay ediliyordu...
  edit : asker
• türkiye’deki istatistik kayıtsızlık ile zor olan durum
• bunlar çok elit ve bence saha dışı steril tartışmalar. sahanın içinde 1,5 yıl acil tıp asistanlığı yaptım ve arkadaşın dediği gibi de yaptım yani günceli takip ettim ama bunun şart olduğunu düşünmüyorum. hasta yaşadığı ve tedavi hedeflerine ulaşıldığı sürece bence çok da sorun yok. kalp yetmezliği olana diltizem, koah’ı olana beloc yapma onun dışında bence istediğini yapabilirsin. mesela hastanede 6 ay diltizem yoktu el mecbur beloc, cordarone yaptık. bunlar açıkçası çok elit, çok felsefik ve sahadan uzak tartışmalar. hasta ölmediği ve tedavi hedeflerine ulaşıldığı sürece bence pratikte sıkıntı yok.
  
  mesela koledokolithiyazisin cerrahi tedavisi için; t-tüp, koledokotomi +bilier stent, koledokojejenostomi ve koledokodueodenostomi var. hepsini gördüm hepsinde iyi olan hasta da oldu kötüleşip ölen de. nekrotizan pankreatitli iki hastayı iki farklı hoca adına aynı hafta yatırdık. birisi hastayı kitaba uygun şekilde açtı ameliyat etti hasta 40 gün sonra öldü. diğeri sırtını antibiyotiğe dayadı kadın 15 gün sonra taburcu oldu.
  
  hekimin klinik deneyimi ve kararı > kanıta dayalı tıp.
  
  ve ayrıca hekimin unutmaması gereken bir şey;
  
  -göklerden gelen bir karar vardır.
• gerçekten işe yarar bir şey olsaydı, cerrahpaşa'da yapılırdı.
• yazik. su guzel baslikta bile basligi kirleten, alakasiz ve terbiyesizce seyler yazan bir hekim arkadasim var. hem okumayi bilmiyor, hem de kendince kucuk gorup alay ediyor. ilk entry'imde kendisine yonelik hicbir cumle sarf etmemistim oysaki. ustune alinip meslektasina bos yere ayip etti.
  
  edit: entrylerini sildi kendisi. tabi ozelden kufur ederek.. :/
• profesyonel uygulamayı güncel, bilimsel çalışmalar ile bağdaştıran yaklaşım kanıta dayalı uygulamadır. (bilim-uygulama-bağlam=evidence based practice). tıp alanında başlayan bu akım psikolojide de yankı bulur. apa'nın web sayfasında emprically supported treatment ve evidence based practice kriterlerini sağlayan terapi yaklaşımlarının bir listesi vardır.